Dünyaya Sarı Bir Merhaba

Fizyolojik yenidoğan sarılığına gerekli önem verilmeli, bebekte bilirubin düzeyi dikkatle takip edilmelidir. Gerekirse bebek fototerapiye alınmalıdır. Anne sütüyle erken beslenme çok yardımcıdır. Bebeğin ağırlığı, gebelik süresi, anne adayının yaşı ve bebeğin prematüre olup olmamasına göre, bilirubin düzeyleri dikkate alınarak uygulanacak tedavi yaklaşımları değişiktir.
Sarılık, yenidoğan bebekte en sık görülen ve “bilirubin” isimli sarılık yapan maddenin toksik etkileri nedeniyle hem çocuk doktorlarını hem de aileleri korkutan bir sorundur. Yenidoğan sarılığı, plazma bilirubin düzeylerinin cilt ve gözün beyaz kısmında sararmaya neden olacak şekilde yükselmesidir. Birçok bebekte gözle görülebilir bir sarı rengin ortaya çıkması için bilirubin düzeylerinin 5 mg/dl veya üstüne çıkması gerekir.

Fizyolojik sarılık
Yenidoğan bebeklerin hemen tamamında serum bilirubin değerleri, erişkinin normal bilirubin değerlerine göre daha yüksektir. Sarı bebeklerin 2/3’ünde bu bilirubin değerleri 5 mg/dl veya üstündedir. Yenidoğan bebeklerde hayatın ilk haftasında görülen bu geçici sarılığa “fizyolojik sarılık” denir. Bebekte doğumdan önceki dönemde, karaciğerin bilirubin metabolizma ve ekskresyon yapabilme yeteneği mevcut olmakla birlikte, bu dönemde bilirubinin temizlenmesi tamamiyle plasenta yoluyla olur. Bebek doğmadan önce kanındaki bilirubin düzeyi 2 mg/dl’nin altındadır. Normal şartlarda bebekle anne arasında bilirubin açısından kimyasal bir denge vardır. Fetal bilirubin yapımının çok arttığı Rh hemolitik hastalığı gibi hallerde bile, fetal bilirubin düzeyi 5 mg/dl üzerine çıkmaz ve doğumda sarılık görülmez. Göbek kordonunun klemplenmesi ve plasental geçişin kesilmesini takiben, bilirubin yükselir ve sarılık ortaya çıkar. Bebeğin safra yollarında doğuştan kolestaz olması, buna bağlı bir karaciğer hastalığı oluşması ya da atılamayan bilirubin toplanması bebeğin daha doğuştan sarılık olmasına yol açar. Bu durum direkt bilirubin denilen bağlı-konjuge bilirubine, plasentanın geçirgen olmamasına bağlıdır.
Bebeklerde fizyolojik sarılıkta bilirubin yükselmesi ve sarılık tablosunun görülmesinin iki devresi vardır. Birinci devre “faz 1”, ilk 3 günlük devredir; bilirubin giderek yükselir ve üçüncü günde pik yapıp, beşinci güne kadar da giderek düşer. Birinci devreyi takiben bilirubin iki hafta kadar 2 mg/dl civarında sabit kalır ki bu dönem ikinci devre “faz 2” olarak isimlendirilir. Anne sütüyle beslenen bebeklerde formula ile beslenen gruba göre “faz 1” ve “faz 2” daha uzamaktadır. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, bilirubin değerleri daha yüksek değerlere ulaşır (10-15 mg/dl) ve sarılık süresi 4 hafta kadar uzar. Fizyolojik sarılığın en önemli özellikleri şunlardır:

1.            Sarılığın 24 saatten sonra başlaması
2.            Sarılığa yol açan total bilirubin artışının günde 5 mg/dl’nin üstüne çıkmaması
3.            Total bilirubin değerlerinin zamanında doğan bebeklerde 12-13 mg/dl’yi, prematürelerde 15 mg/dl’yi geçmemesi
4.            Direkt bilirubin düzeyinin 1,5-2 mg/dl’yi geçmemesi
5.            Sarılığın zamanında doğan bebeklerde 1 haftadan, erken doğan bebeklerde 2 haftadan fazla sürmemesi

Yenidoğanda fizyolojik sarılık nedenleri

1.            Bilirubin yapımında artma: Sağlıklı, zamanında doğmuş bir yenidoğanda günde 8-10 mg/kg bilirubin yapılır. Bu oran yetişkindeki yapım hızının 2 katından fazladır. Yenidoğanda dolaşımdaki kırmızı küre (eritrosit) hacmi daha fazla olup ömrü daha kısadır ve parçalanınca bilirubin artışı olur.
2.            Karaciğer-bağırsak dolaşım sistemi: Yenidoğanın bağırsağında daha az bakteri vardır ve bilirubinin ayrışmasını yapan enzim sistemi daha aktif çalışır. Bu nedenle daha fazla bilirubin bağırsak-karaciğer dolaşım sisteminden emilir ve bilirubin düzeyleri artar.
3.            Bilirubinin plazmadan temizlenmesinde azalma: Yenidoğanda karaciğerde enzim sistemleri eksik olduğu için bilirubin birleşip atılacak hale getirilemez. Doğumdan sonra enzim aktivitesi giderek artar ve 6-14 haftada erişkin düzeylere erişir.

Hemen hemen bütün yenidoğan bebeklerde fizyolojik sarılık görülebilmekle birlikte, sarılığın şiddetini, süresini etkileyen faktörler vardır. Beslenme şekli, gebelik yaşı, ırk, ailevi faktörler, annenin hastalıkları ve anneye verilen ilaçlar gibi faktörlere bağlı olarak sarılığın şiddeti ve süresi değişmektedir. Örneğin fizyolojik sarılık Asyalı bebeklerde daha fazla görülmektedir. Bu ırkta bilirubin yapımı daha fazladır.

Ayrıca bazı ailelerde fizyolojik sarılık daha fazla oranda görülür:

* Bir önceki kardeşte sarılık olmuşsa yeni bebekte sarılık olma riski yüksektir.
* Diyabetik annelerin bebeklerinde de sarılık riski daha fazladır. Bu bebekler genelde 4 kg üzerinde iri bebeklerdir. Sarılığın yanı sıra diyabetik anne çocuklarında kan daha koyu olma meylindedir (polisitemi). Bilirubin yapım hızı da bu bebeklerde fazladır.
* Anne yaşı ileriyse sarılık riskinin fazla olabileceği de akılda tutulmalıdır.
* Bebek doğduktan sonra kordon geç klemplenirse bebeğe daha çok kan geçer ve sarılığa yol açabilir. Porseps ve vakum uygulanması da sarılık riskini artırır.
* Bebeğin düşük ağırlıklı ve prematüre olması da sarılık riskini artırır. Prematürelerde kan kırmızı kürelerinin (eritrosit) yıkımı daha fazladır ve bilirubin yapımı artmıştır.
* Bebek yeterli kalori alamazsa bilirubin değeri yükselir. Bu nedenle yenidoğan bebeğin hemen anne sütüyle beslenmesi bilirubin düzeyinde aşırı artışı önler. Yine yeterli beslenemeyen, gerekli günlük kaloriyi alamayan bebeklerde, bebek sarılığı nedeniyle fototerapiye (ışık tedavisi) konsa bile daha yavaş düşme olur. Bebekte çinko eksikliği de sarılık riskini artırmaktadır.
* Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde vantilatöre bağlı düşük doğum ağırlıklı bebeklere verilebilen kloral hidrat dikkatle kullanılmalıdır, bilirubini yükseltebilir. Sentetik vitamin K preparatları da sarılığa yol açabilir.

Anne sütü sarılığı 
Anne sütüyle beslenen bebeklerde formulayla beslenenlere göre fizyolojik sarılık oranı daha fazladır. Anne sütü sarılığı 2-4. gün gibi erken dönemde veya 4-7. gün gibi daha geç dönemde görülüp 3-12 haftaya kadar uzayabilir. Anne sütüne bağlı sarılıklarda ya bilirubin temizlenmesinde azalma ya da bilirubinin bağırsaktan emilmesinde artma söz konusu olabilir.
Kalori azlığı, anne sütünde bulunan inhibitör faktörler, serbest yağ asitleri ve genetik faktörler bilirubini yükseltebilir. Mekonyum denilen ilk siyah kaka gecikirse, safra asit anomalileri nedeniyle de sarılık belirginleşebilir.
İndirekt bilirubinin artması ile ortaya çıkan klinik ve laboratuvar bulguları “bilirubin ensefalopatisi” olarak tanımlanmaktadır. Klinik olarak bu bebeklerde uykuya meyil, beslenme bozukluğu, vücut tonusunda artma, boynu arkaya atarak yay gibi vücut posturu (opistotonus), tiz sesle ağlama ve havale görülebilir. İndirekt bilirubinin en önemli toksik etkisi işitme siniri (8. sinir) üzerindedir ve uygun yaklaşım yapılmazsa ileride işitme kaybına neden olabilir. Yine yüksek indirekt bilirubinli vakalarda tedavi yöntemleri uygulanmazsa ileride zeka düzeylerinin etkilenebileceğine dair tartışmalı çalışmalar mevcuttur. Yine uygun yaklaşım yapılmamış, indirekt bilirubinin çok yüksek olduğu bebeklerde ileride dengesiz yürüme, dişle ilgili renk ve yapısal bozukluklar, istemsiz hareketler görülebilmektedir.
Fizyolojik yenidoğan sarılığına gerekli önem verilmeli, bebekte bilirubin düzeyi dikkatle takip edilmelidir. Gerekirse bebek fototerapiye alınmalıdır. Anne sütüyle erken beslenme çok yardımcıdır. Bebeğin ağırlığı, gebelik süresi, anne adayının yaşı ve bebeğin prematüre olup olmamasına göre, bilirubin düzeyleri dikkate alınarak uygulanacak tedavi yaklaşımları değişiktir.

Kaynak: Yenidoğan Sarılıkları, Katkı Pediatri Dergisi, 1995.