Anne İle Bebeği Arasındaki İlk Uyuşmazlık

Kan uyuşmazlığı sanılanın aksine, eşler arasında değil, gebelik döneminde anne ile karnındaki bebeği arasında söz konusu olabilen bir durumdur. Eğer bebeğin kan grubu faktörlerinden bazıları, annesinin kan grubu faktörleri ile uyuşmuyorsa kan uyuşmazlığından bahsedilir.
Kandaki kırmızı kan hücrelerinde bulunan proteinler esas alındığında dört ana kan grubu tanımlanır; “A”, “B”, “AB” ve “0” grubu . Ancak bunlarla birlikte bir de “Rh” tanımlaması söz konusudur. Kişinin Rh pozitif (+) ya da Rh negatif (-) olması, “D” proteinine sahip olup olmamasına bağlıdır. Rh (-) kişilerin vücudunda hiç D proteini yoktur.
RH Uyuşmazlığı
Bebeğin kan grubunun özellikleri, anne karnında 2 ayı geride bıraktıktan sonra, anne ve babasının kan gruplarının özelliğine göre oluşur. Bebekler, kan gruplarının özelliğini belirleyecek genleri, anne ve babasına ait genlerden tesadüfi olarak aldığından; bebeğin kan grubu anne-babasınınkinden farklı olabilir. Yine bu nedenden kardeşler arasında da kan grubu farklılıkları olabilir. Bebek kan grubunun Rh faktörü de yine anne ve babadan gelen genlere göre belirlenir. Annesi Rh (-) olan bebeğin kan grubu Rh (+) olursa kan uyuşmazlığı ortaya çıkar.
Rh sistemindeki antijen denilen bağışıklık maddeleri 3 yakın gen tarafından belirlenir. Antijenler C, c, D, d ve  E, e olarak isimlendirilir. Kan hücreleri üzerinde D antijeni varsa Rh, pozitif olarak kabul edilir. D antijeni yüksek antijenik özelliğe sahiptir ve fetüsün kan hücresi zarında 11. haftadan itibaren belirmeye başlar. Beyaz ırkın %85’i Rh (+)’tir.
Normal koşullarda devam eden bir hamilelik döneminde, anne ve bebek arasındaki karşılıklı oksijen, karbondiyoksit ve besin alışverişi plasenta aracılığıyla sağlanırken; ikisinin kanları birbirine karışmaz. Ancak fetal hücreler, gebeliğin herhangi bir zamanında anne dolaşımına geçebilir. Ancak en fazla geçiş, doğum sırasında ya da amniyosentez sırasındaki travma ile olur. Yaklaşık 1 ml kan geçişi olması anneyi kan uyuşmazlığına karşı hassaslaştırır. Rh (-) annenin Rh (+) hamileliklerinin sayısının arttığı ve gebeliğin doktor tarafından sonlandırıldığı terapötik düşüklerde de annenin hassaslaşma oranı yüksektir.
Anne Rh (-), bebek Rh (+) ise ilk gebelikte herhangi bir sorun olmaz. Bebeğin bir miktar kanı Rh (-) annenin kanına karışabilir. Bu durumda ilk defa D proteini ile tanışan annenin bağışıklık sistemi tepki geliştirir ve bu maddeyi yok etmek ister. Bunu da beyaz kan bu iş için ürettiği antikorları kullanarak başarır. Sonuçta annenin kanında hiç bebek kanı kalmaz ama geriye “anti-D antikorları” adı verilen sıvısal maddeler ve bunları gereksinim duyulduğunda her an yeniden üretebilecek akıllı beyaz kan hücreleri kalır.
İkinci gebelikte çocuk eğer yine Rh (+) kana sahipse annenin kanında ilk hamilelikten sonra hazır bulunan bu antikorlar plasentayı geçerek karaciğer ve dalakta parçalanır. Hastalığın şiddeti hiç belirti vermeyen bir tablodan, şiddetli kansızlık, solunum yetmezliği ve hidrops (bebeğin vücudunun aşırı şiş ve ödemli görünmesi) ile devam eden bir tabloya dönüşebilir. Rh uygunsuzluğu bebek doğmadan önce kansızlık, bebek doğduktan sonra sarılık sorunu oluşturur. Bu sıradaki şiddetli kan hücreleri yıkımı nedeniyle daha doğmadan önce bebeğin karaciğer ve dalağı büyür. Yine bu süreçte açığa çıkan bilirubin bebekten anneye geçer ve annenin karaciğeri tarafından yok edilir. Erişkinde sarılığa neden olan bilirubin maddesi, bakterilerin etkisiyle ürobilinojen denilen bir maddeye dönüşür ve geri emilimi çok azdır. Yenidoğanda bağırsağın bakteriyel florası çok az olduğundan bilirubin atılımı da daha geç olur.
Eğer yok edilenden daha az kırmızı kan hücresi üretilirse, bebekte ölümcül sonuçlara neden olabilen kansızlık görülebilir. Eğer yıkılan ve yapılan kan hücreleri arasında bir denge varsa bebek ya sağlıklı ya da bir ölçüde kansızlıkla doğar. Ancak asıl sorun da o zaman ortaya çıkar. Çünkü bebek, parçalanmaya devam eden kan hücrelerinin yerine yenilerini yaparken gerekli maddeleri artık anneden sağlayamadığından kendi depolarını kullanır. Üstelik açığa bilirubin de vücudundan uzaklaştırılamaz. Bir süre sonra bebeğin kanında belli bir düzeyi aşan bilirubin sarılığa neden olur.
Ağır yenidoğan vakalarında bebeğe fototerapi (ışık) tedavisi uygulanır. Bu tedavinin yeterli olmayacağı durumlarda bebeğin göbek kordonundan takılan bir sistemle, uygun bir Rh (-) kanla kanı değiştirilir.

Yapılması gerekenler
Kan uyuşmazlığı zaman zaman ağır sonuçlar doğurduğundan Rh (-) kan grubundaki anneler için koruyucu bazı önlemler alınması gereklidir. Bir anne adayı eğer Rh (-) kana sahipse; ilk doğum, kürtaj ya da düşüğünden hemen sonra, bebeğinden kendisine geçmiş olabilecek Rh (+) bebek kan hücrelerine karşı bağışıklık sisteminde bir tepki oluşmadan önce girişimde bulunulmalıdır. Bunun için doğumdan ya da kürtaj ve düşükten hemen sonra özel olarak hazırlanmış anti-D globulin iğnesi yapılmalıdır. Rh (-) gebeliği olan kadınların yaklaşık ’sında anti D antikorları gelişir. Bu annelerin pek çoğunda, doğumu takiben 3 gün içinde anti-D gamaglobulin iğnesi verilmesiyle hassasiyetin önlenebileceği bilinmektedir. Önerilen doz 200 – 300 mikrogramdır. Ancak gamaglobilin verilenlerin de %1’inde hassaslaşma oluşmaktadır. Anti-D globulin hemen kana karışıp, bebekten geçmiş olan Rh (+) kan hücrelerini yok ettiğinden daha annenin bağışıklık sistemi tepki göstermeden önlem alınmış olur. Anti-D globulin bir süre sonra doğal ömrünü tamamlayıp kanda yok olduğundan annenin sonraki hamileliklerinde bebek için bir sorun oluşturamaz. Ancak yine bu nedenle immun globulinin her sona eren gebelikten sonra uygulanmalıdır.
Annede gebeliğin başında Rh antikorları varsa fetüsün etkilenip etkilenmediğini ve doğum öncesi tedavinin gereksinimi belirlemek gereklidir. Bebeğin etkilenip etkilenmediği annenin antikor düzeyleri seri halde saptanarak anlaşılabilir. Eğer annenin daha önceden Rh uyuşmazlığına bağlı ani ölü doğum veya etkilenmiş bebek hikayesi varsa veya antikor düzeyi 1/8’den yüksekse gebeliğin 18 – 20. haftaları arasında amniyosentez yapılıp, amniyon sıvısında bilirubin tayini yapılarak bebeğin etkilenip etkilenmediği belirlenebilir. Ultrason eşliğinde kordosentez yapılarak fetüsten kan örneği alınması Rh uyuşmazlığının şiddetinin değerlendirilmesinde çok daha önemlidir. Bebeğin hemoglobin düzeyi de gebelik haftasına göre değerlendirilerek, beklenene göre 7 gramın üzerinde fark varsa önlem alınabilir.
Rh uygunsuzluğunda anne karnındaki ölümlerin çoğu 33 haftadan sonra olduğundan bebek 33 haftalıktan büyük ve daha doğmadan etkilenme bulguları varsa bebeğin doğurtulması tercih edilmelidir. Bazı durumlarda bebeğe anne karnında kan verilmesi de tercih edilmektedir. Eğer bebek daha doğmadan kan uyuşmazlığından şiddetli şekilde etkilenmişse doğumda deneyimli bir çocuk doktoru ekibi hazır olmalıdır. Yenidoğanda görülen kan uyuşmazlığı bulguları solukluk, sarılık, karaciğer ve dalak büyüklüğüdür. Doğumda göbek kordonu hemen klemplenmeli, kalp yetmezliği riski azaltılmalıdır. Derhal yeniden canlandırma işlemi başlatılmalıdır. Kordon kanı değerlerine bakılıp, gereğinde 0 Rh (-) kanla kısmi kan değişimine başlanmalıdır.
Anti-D immün globulin kullanımının yaygınlaşması ile gelişmiş ülkelerde Rh uygunsuzluğu hastalığı çok az görülmektedir. AB 0 ve Rh uygunsuzluğundan başka; minör kan grubu uyuşmazlıkları, anne sütünde bulunan bir faktörle ilgili olarak ortaya çıkan “Lucey – Driscoll sendromu” denen tablo; pilor stenozu, hipotiroidi, gilbert sendromu, crigler – najjor sendromudur. Kırmızı kan hücrelerinin enzim eksiklikleri gibi durumlar da sarılığa neden olabilir.
Bilirubin zararlı etkilerinin geçici veya kalıcı olabileceği bilinmektedir. Bu istenmeyen etkilerin ortadan kaldırılabilmesi için zamanında tedavi büyük önem taşır. Klasik olarak, yüksek bilirubin düzeyine bağlı “kernikterus” denilen sinir sistemi bozukluğu yapan düzey 20 mg/dl bilirubin kabul edilmesine rağmen, sağlıklı doğmuş  bebeklerde bu korkunun yersiz olduğu ve bu hastalığın daha yüksek bilirubin düzeylerinde gelişebileceği hakkında yeni görüşler vardır. Yüksek bilirubin tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler; fototerapi denen ışık tedavisi, kan değişimi ve ilaçlardır.

AB 0 kan grubu uyuşmazlığı
Rh uygunsuzluğu kadar ağır seyretmese de “kan grupları” arasında da uygunsuzluk söz konusu olabilir. AB 0 uyuşmazlığı genellikle anne 0, bebek A veya B kan grubuna sahipse ortaya çıkmaktadır. Eğer anne kan grubu A, bebek kan grubu B veya AB ya da anne kan grubu B, bebek kan grubu A veya AB ise kırmızı kan hücrelerinde (eritrosit) yıkımla giden hemolitik hastalığı ve sarılığa neden olan bilirubin maddesinin kanda yükselmesi durumu  ortaya çıkmaz.
AB 0 kan grubu uyuşmazlığında ortaya çıkan hemoliz (hafif kan yıkımı), doğal olarak mevcut antikorun plasentadan pasif geçişine bağlıdır. 0 grubunda olan bir kişide A ve B grubu belirleyicilerini çökelten anti A ve anti B antikorları vardır. AB 0 uyuşmazlığı, ilk gebelikten itibaren görülebilir. Ancak takip eden gebeliklerde hastalığın şiddeti artmaz. Hastalığın klinik tablosu hafif kan yıkımından, şiddetli kansızlık ve sarılığa yol açan bilirubin kan düzeyinde artışa neden olabilir.